「美国ACG学院指南：最新幽门螺杆菌感染治疗方案」

近日，美国胃肠病学学院更新幽门螺杆菌治疗指南，相较于2017年，本次2024版本变化在很大程度上是由北美的重要的更新数据所推动的,包括:

用于治疗幽门螺杆菌的关键抗生素(包括克拉霉素和左氧氟沙星)的耐药率上升。这导致含有这些抗生素的常用治疗方案的有效性降低。

在初治患者中进行的新型治疗方案的研究,这些方案包括新的抗生素选择(即利福布汀)或更强效的新一代胃酸抑制剂(即钾竞争性酸阻滞剂;PCABs)。

针对初治幽门螺杆菌感染患者的推荐建议：

1、对于初治幽门螺杆菌感染的患者,推荐使用优化的铋四联疗法作为一线治疗选择 (强烈推荐;证据质量中等)。

2、对于初治幽门螺杆菌感染的患者,建议使用利福布汀三联疗法作为一线治疗选择(有条件推荐;证据质量低)。

3、对于初治幽门螺杆菌感染的患者,建议使用钾竞争性酸阻滞剂(PCAB)和阿莫西林双联治疗作为一线治疗选择(有条件推荐;证据质量中等)。

4、对于初治幽门螺杆菌感染且克拉霉素敏感性未知的患者,建议使用PCAB-克拉霉素三联疗法优于质子泵抑制剂-克拉霉素三联疗法(有条件推荐;证据质量中等)。

5、对于初治幽门螺杆菌感染的患者,不建议使用伴同疗法优替于铋剂四联疗法(有条件推荐;证据质量低)。

针对经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌患者的推荐建议：

6、对于经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌且先前未接受过铋剂四联疗法的患者,建议使用优化的铋剂四联疗法(有条件推荐;证据质量非常低)。

7、对于经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌且先前接受过质子泵抑制剂-克拉霉素三联疗法的患者,建议使用优化的铋剂四联疗法(有条件推荐;证据质量低)。

8、对于经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌且已接受过铋剂四联疗法的患者,建议使用利福布汀三联疗法(有条件推荐;证据质量低)。

9、对于经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌且先前未接受过优化的铋剂四联疗法的患者,建议使用优化的铋剂四联疗法优先于推荐含喹诺酮类药物疗法(有条件推荐;证据质量低)。

10、对于经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌的患者,在已知左氧氟沙星敏感的幽门螺杆菌菌株且先前已使用过优化的铋剂四联疗法或利福布汀三联疗法或这些疗法不可用的情况下,建议使用左氧氟沙星三联疗法(有条件推荐,证据质量低)。

11、对于经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌的患者,北美地区没有足够的证据推荐使用高剂量质子泵抑制剂或PCAB双药治疗(无推荐;证据缺口)。

12、没有足够的证据表明使用益生菌治疗可以提高幽门螺杆菌根除治疗的疗效或耐受性(有条件推荐;证据质量低)。

涉及的关键概念：

1. 北美地区幽门螺杆菌感染的患病率随时间推移而下降,但仍维持在30%-40%的高水平。感染通常发生在儿童时期,在非白人种族和民族、生活在拥挤或卫生条件差的环境中以及来自幽门螺杆菌流行国家的早期移民中更为普遍。

2. 决定何时检测和治疗幽门螺杆菌应被视为一个整体决策,而不是两个独立的决定。

3. 在未证实大环内酯类和喹诺酮类药物敏感性的情况下,应避免使用含有克拉霉素和左氧氟沙星的治疗方案。

4. 所有接受幽门螺杆菌感染治疗的患者应在完成治疗至少4周后接受适当进行的尿素呼气试验、粪便抗原检测或基于活检的检测,以确认治愈情况。

5. 对于经治疗后仍持续感染幽门螺杆菌且确认对克拉霉素敏感的患者,建议使用质子泵抑制剂(PPI)或钾竞争性酸阻滞剂(PCAB)-克拉霉素三联疗法。

6. 使用表型(基于培养)或分子方法(聚合酶链反应或下一代测序)进行幽门螺杆菌抗生素敏感性检测在美国越来越普及。与经验性选择根除治疗相比,根据抗生素敏感性特征"量身定制"根除方案的增量益处仍有待充分定义和研究,无论是对初治患者还是经治疗患者。基于专家共识,我们建议在考虑到既往幽门螺杆菌感染治疗、过去更广泛的抗生素暴露以及是否有青霉素过敏的既往病史后,如果治疗选择仍不明确,就进行抗生素敏感性检测。

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